[첨부 2]

CDMO 사전상담 프로그램 지원 신청서
과제 정보		과제번호
		과제명
기관 정보		기관명						중소/벤처기업			□ Yes □ No
연구책임자		성명				휴대폰					E-mail
연구 단계			□ 유효 및 선도 □ 후보 □ 비임상 □ 임상
물질 분류			□ 저분자 □ 단백질 □ 항체 □ 백신 □ 세포 □ 유전자 □ 기타 ( )
CDMO 계약 계획			□ 24년 중 □ 25년 상반기 □ 25년 하반기 □ 계획 없음
사전 상담	희망 일자 ※ 최대 5개까지 선택 가능		1회차 (24년 4분기)							2회차 (25년 1분기)
			10월		11월		12월			1월			2월			3월
			□ 1주 □ 2주 □ 3주 □ 4주 □ 5주		□ 1주 □ 2주 □ 3주 □ 4주		□ 1주 □ 2주		□ 1주 □ 2주 □ 3주			□ 1주 □ 2주 □ 3주 □ 4주			□ 1주 □ 2주 □ 3주
	희망 CDMO		□ 1순위 ( ) □ 2순위 ( ) □ 3순위 ( )
	질문 내용 ※ 구체적이고 상세히 기재		1
			2
			3
			4
			5
국가신약개발사업단 「CDMO 사전상담 프로그램」 운영을 위한 모든 규정과 지시 사항을 지킬 것을 약속하며, 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 주관연구책임자 : (서명 또는 인) 주관연구기관장 : (서명 또는 인) 국가신약개발사업단장 귀하

※ 신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다.