(붙임2)

2022년 바이오 혁신성장기업

유공 포상 신청서식

• 2022년 10월 7일(금) 오후 3시까지 E-Mail(koreabio4@gmail.com)로 제출 바랍니다.

• 제출서류(포상 신청서 등)는 ①한글파일 (hwp) 및 ②스캔파일 (PDF) 2종류 모두 제출해 주시길 바랍니다.

• 문서파일명은 ‘2022바이오혁신성장기업(신청부문)-기관명’으로 저장하여 제출해 주시기 바랍니다.

(문서파일명 예시 : 2022바이오혁신성장기업(스타트업)-한국바이오협회.hwp)

• 자료는 작성요령을 확인하여 작성 바라며, 제출 시 작성요령을 삭제 바랍니다.

• 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 A4용지에 작성(휴먼명조, 11pt)하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의 바랍니다.

< 제출서류 Checklist >

신청기업명
구분	순번	서 류 명	제출여부 (○/ X)
필수 제출	1	[서식 제1호] 포상 신청서
	2	[서식 제2호] 공적조서
	3	[서식 제3호] 대표자 이력서(사진 jpg파일 포함)
	4	[서식 제4호] 정부포상에 대한 동의서
	5	사업자등록증, 법인등기부등본(제출일로부터 3개월 이내 발급)
	6	최근 3개년 표준재무제표증명(제조원가명세서 포함) 또는 감사보고서
	7	최근 3개년 연말 기준 고용·산재보험 사업자 취득자 명부
선택 제출 (해당시)	8	벤처기업확인서(스타트업 부문 필수)
	9	기업부설연구소 인정서
	10	연구개발전담부서 인정서
	11	최근 3년간 특허등록증(신청서 내 특허명과 매칭 필수)
	12	최근 3년간 기술협력 협약서(보안이 필요한 경우 블라인드 처리 가능)
	13	최근 3년간 기술이전 계약서(보안이 필요한 경우 블라인드 처리 가능)
	14	최근 3년간 임상시험계획 승인서 등 인허가 실적을 확인할 수 있는 자료
	15	최근 3년간 ISO, GMP/cGMP, GLP 등 인증을 확인할 수 있는 자료
	16	최근 3년간 투자계약서(보안이 필요한 경우 블라인드 처리 가능)
	17	최근 3년간 국가연구개발사업 협약서
	18	사회취약계층 고용확인서, 여성기업확인서, 가족친화기업인증, 일자리우수기업인증
	19	최근 5년간 기업명 또는 대표자명으로 수상한 표창장 등
	20	기타 공적을 인정할 수 있는 증빙자료

2022년 바이오 혁신성장기업 유공 포상 신청서
신청부문
기업 개요	기 업 명
주 소	(우편번호) 도로명 기재
기관유형			업 종 (주생산품)
설립일자	년 월 일	사업자등록번호
법인등록번호		산재보험관리번호
공적기간	년 월 ~ 년 월 (총 년 개월)
대표자 개요	성 명	(한글) (한자) (영문)
주민등록번호		전화번호
핸드폰 번호		E-mail
신청 담당자	성 명		직 위
부 서 명		E-mail
직통번호		핸드폰 번호
R&D 현황
연구개발조직현황
연구개발인력	박사 ( )명 / 석사 ( )명 / 학사 ( )명
최근 3년간 경영일반 현황
항목	2021년	2020년	2019년
부채총계	원	원	원
자본총계	원	원	원
매 출 액	원	원	원
영업이익	원	원	원
경상이익	원	원	원
연구개발비	원	원	원
해외 매출액	원	원	원
임직원수	명	명	명
최근 3년간 (2019년 – 현재) 등록한 특허 현황
등록일자	특허명	등록번호	등록국가	등록법인
`YY.MM.DD	최근 순으로 기재
최근 3년간 (2019년 – 현재) 기술협력 협약 현황
협약일자	기술협력명	대상기업
`YY.MM.DD	최근 순으로 기재
최근 3년간 (2019년 – 현재) 기술수출 계약 현황
계약일자	계약명	대상기업
`YY.MM.DD	최근 순으로 기재
최근 3년간 (2019년 – 현재) 국내외 인⋅허가 현황(IND, 임상시험 승인, 시판허가)
일 자	인⋅허가내용	국가
`YY.MM.DD	최근 순으로 기재
최근 3년간 (2019년 – 현재) 국내외 표준 인증 (ISO 표준, GMP/cGMP 인증, GLP 인증)
표준번호	표준내용	국가
`YY.MM.DD	최근 순으로 기재
최근 3년간 (2019년 – 현재) 투자유치 현황
투자라운드	포스트 밸류	투자금액	투자라운드	포스트 밸류	투자금액
	백만원	백만원		백만원	백만원
	백만원	백만원		백만원	백만원
최근 3년간 (2019년 – 현재) 국가연구개발사업 수행여부
수행부처	과제번호	과제명	협약기간	주관/참여 여부
			`YY.MM.DD ~`YY.MM.DD
최근 3년간 (2019년 – 현재) 사회공헌 현황
사회취약계층 고용	여성기업 인증	가족친화기업인증	일자리우수기업인증
2022년 바이오 혁신성장기업 시상을 위와 같이 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2022년 월 일 기업명 : (직인) 대표자 : (인/서명) ※ 정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회 등의 개인정보이용에 동의합니다. 한국바이오협회장 귀하

【서식 제1호】

※ 포상 신청서 작성요령(제출 시 삭제)
o 기업명은 사업자등록증에 기재된 내용과 동일하게 작성 o 공적기간은 해당기관 설립 이후 운영된 전 기간을 제출마감일(’`22.10.07)을 기준으로 작성 o 영업이익은 손익계산서상의 매출액–매출원가–판매비와 관리비으로 산정 o 경상이익은 손익계산서상의 영업이익+영업외이익-영업외비용으로 산정 o 연구개발비는 대차대조표상의 개발비+손익계산서상의 경상개발비·연구비, 개발비 상각액+제조원가명세서상의 경상개발비로 산정 o 임직원수는 해당연도 연말 기준으로 조회된 고용·산재보험 사업자 취득자 명부 결과를 기입 (조회기간 : ❶2019.12.31~2019.12.31, ❷2020.12.31.~2012.12.31, ❸2021.12.31~2021.12.31) o 연구개발인력은 학사이상 학위 또는 동등한 수준의 전문지식을 가지고 실제 연구활동에 종사하는 인원수의 총합을 작성

【서식 제2호】

공 적 조 서
단 체 명						대표자 성명
사업자등록번호						법인등록번호
주 소
연 락 처
공적부문						공적기간		총 년 개월
공 적 요 지
※ 작성요령 ◦ 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 70자(공백 제외) 이내로 요약하되, 마무리는 “~기여함”으로 끝나도록 작성하여 주십시오. (예시1) 국내 최초 ㅁㅁㅁ기술 개발에 성공하여 연간 000백만원의 경제효과를 달성하였으며 신규 고용을 확대해 일자리 창출에 기여함 (예시2) ㅇㅇ사업을 기획·육성하였으며, 관련기업 협의체를 운영하여 지역기업을 지원하는 등의 노력으로 바이오산업 진흥에 기여함 (예시3) △△사업 기획 및 종합적인 관리체계 구축·운영을 통하여 ㅁㅁㅁ분야 발전을 위한 기반을 구축하는 등 바이오산업의 활력증진에 기여함 ◦ 수상시 대외홍보용 자료로 활용 예정입니다.
추천훈격	산업통상자원부 장관 표창
조 사 자
소 속				직 위
직 급				성 명			(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2022년 월 일
추천기관장			직 위		성 명				(인)

단체 연혁
기간	연혁 사항
YYYY.MM.DD~YYYY.MM.DD	최근순으로 기재
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
기간	포상종류
YYYY.MM.DD~YYYY.MM.DD	최근순으로 기재
국가연구개발사업 참여제재 여부 (해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재기간 (제재예정일 포함)	제재사유
YYYY.MM.DD~YYYY.MM.DD	최근순으로 기재

※ 공적조서 작성요령(제출 시 삭제)
o [사업자등록번호]는 10자리(000-00-00000), [법인등록번호]는 13자리(000000-0000000)로 정확히 기재 o [주소]는 우편번호를 포함하여 단체 소재지(본사)의 도로명 주소 기재 o [연락처]는 연락 가능한 담당 실무자의 직통번호 기재 o [공적기간]은 해당기관 설립 이후 운영된 전기간을 제출마감일(’`22.10.07)을 기준으로 작성 o [조사자]는 해당단체의 인사 또는 소속 부서의 부서장급 이상의 사인 필요 o [추천기관]은 해당단체의 대표자 직인(또는 서명) 날인 o 단체 연혁의 기간과 과거 포상일자 등의 연월일 표기를 정확히 기재하며, 현재일을 기준으로 최근순으로 작성 o 과거 포상기록은 기업명 또는 대표자명으로 최근 5년간 수상실적 기입(민간포상제

공 적 내 용

※ 작성요령

◦ 공적내용은 전문가 심사자료로 사용되며, 공고문의 심사기준을 참고하여 육하원칙에 의거 구체적으로 작성하시면 됩니다.

◦ 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바라며,

추진실적은 가능한 정량화(계량화, 수치화)하여 작성하여 주십시오.

◦ 공적내용은 증빙서류가 있을 경우만 인정됩니다.

- 본문 어떤 내용에 대한 증빙서류인지 알 수 있도록 해당 내용에 표시(예: [첨부oo번 참조])해 주시기 바랍니다.

- 함께 제출한 증빙서류의 일련번호를 일목요연하게 매기고 상단에 목록을 작성해 주시기 바랍니다.

◦ 공적사항 작성시 글자크기 11pt.(휴먼명조), 줄간격 160%, 글자색 검정으로 작성하며, 분량은 총 10페이지 이내로 작성하여 주시기 바랍니다.

(예시)

1. (공적1의 제목) 1~2줄 내외로 간략하게 개조식으로 작성

ㅇ (공적1의 내용) 6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의거하여 작성하되 심사기준을 참고하여 세부내용 작성

(정량적 실적 제시) (ex) 최근 3년간 인력 고용 : (`20) 00명→(`21) 00명→(`22.6월) 00명, 증가율 000% [첨부 01번]

(정성적 성과 설명)

ㅇ

-

2. (공적2의 제목)

ㅇ(공적2의 내용)

【서식 제3호】대표자 이력서

※ 사진 반드시 첨부			이 력 서
			성 명	(한글)	(한자)
			주민등록번호	-		연 령	만 세
			현 근 무 처
현 주 소			도로명 주소 기재
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항				발 령 처
YYYY	MM	DD	최근순으로 연월일 반드시 기재
YYYY	MM	DD
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2022. . . 신청인: (인) 한국바이오협회장 귀하

※ 학력은 최종학력을 기준으로 2개 이상 기재하며, 경력은 최초입사(개인의 全경력 중) 연월일을 포함하여 주요경력 기재

【서식 제4호】

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

단체명		대표자명
주 소

위 단체는 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본 단체는 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

기관명                (관인)

	<개인정보 제공 동의>
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >