[별지서식1] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

오송첨단의료산업진흥재단은 의료제품 기술규제 및 규제 컨설팅 지원의 원활한 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 귀 기관(귀하)의 동의를 받고자 합니다.

아   래 -

소속 기관명*
담당자 성명*		직위
전화번호*
전자우편*
기관 주소

*표시란은 필수기재사항임

개인정보의 수집·이용 목적 : 의료제품 허가 상담 지원 제도 운영

수집·이용 정보의 구분

1) 필수항목(*) : 소속 기관명, 담당자 성명, 전화번호, 전자우편

2) 선택항목 : 직위, 기관 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 1년

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

: 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 의료제품 허가 상담 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의 여부(해당란에 체크)

동의함	□	동의안함	□

※ 기재하신 개인정보는 오송첨단의료산업진흥재단에서 운영하는 기술규제 및 규제 컨설팅 지원 이외의 용도로는 활용되지 않습니다.

※ 귀하는 오송첨단의료산업진흥재단에 귀하가 수집·이용 동의한 개인정보의 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

20  년    월     일

신청인 :           (서명 또는 인)